우리는 왜 실손 청구를 못할까

우리나라 국민 3명 중 1명이 가입했다는
실손보험! 여러분도 혹시 가입하셨나요?

어렸을 때 부모님이나 친척이
대신 가입해줬거나 성인이 된 후
회사 단체보험 가입 등
여러 경로로 가입했지만 막상 실손보험이 무엇인지,
언제 어떻게 사용해야 하는지 방법을 몰라
보험금을 청구하지 못한 분들이 많이 계실 텐데요.
실제로 2021년 금융소비자연맹에서 실시한
보험금청구 인식조사에 따르면
실손보험을 가지고 있지만 청구하지 않는 사람은
무려 47.2%나 된다고 합니다.

실손보험을 가입한 2명 중 1명은
의료비를 청구하지 않고 있다는 뜻이죠.
다시 말해서 우리는 매달
실손 보험료는 꼬박꼬박 내고 있지만,
제대로 돌려받지는 못해 돈이 새고 있는 것입니다!
 그래서 매달 돈은 나가는데 보장받지 못해
아깝다고 느낄 여러분들을 위해
복잡하고 어렵게 느껴지는 실손보험에 대해
쉽게 설명해 드릴게요!

실손보험이란 무엇일까요?

실손 의료비 또는 실비라고 불리는 실손보험은

사고를 당했거나 질병에 걸려
치료를 위해 병원에 방문했을 때
발생하는 병원 진료비 또는 진료 후
처방받은 약제비를 보장해주는 보험 입니다.

자주 아파서 병원에 가는 분들이라면
병원 진료비 부담을 줄여줄 수 있는
장점을 가진 의료 보험이죠.

실손보험의 보장범위는?

실손보험으로 병원 진료비
전액을 다 보장받을 수 있나요?

→ 치료 목적으로 받은 진료비의 급여 항목
+ 치료 목적의 일부 비급여 항목 보장

실손보험을 가지고 있다고 해서 병원 진료비를
100% 보장받을 수 있는 것은 아닙니다.
병원 방문 목적과 실손 보장 항목에 따라
보장받지 못하거나 병원 진료비의
일부를 보장받을 수 있습니다.

■ 실손 보장 항목
또한 실손보험은
급여 항목과 치료 목적의
일부 비급여 항목을 보장해주고 있습니다.
건강보험 적용되는 것을 급여,
적용되지 않는 것을 비급여라고 하죠.

■ 병원 방문 목적
실손보험은
치료를 목적으로 한
진료에 대해서만 보장받을 수 있습니다.
즉, 사고 혹은 질병으로 다치거나
아파서 병원에 방문했을 때
실손보험 청구를 할 수 있다는 것이죠.
반대로 치아 미백, 주름 개선을 위한
보톡스 주사 등 치료가 아닌
미용 목적이라면 보장받지 못합니다.

실손보험 지급액은 얼마일까요?

실손보험금 = 진료비 – 공제 금액
*공제 금액 = 2가지 계산법 중
공제 금액이 큰 것을 기준으로 공제

[공제 계산법 2가지]
방법 1. 자기부담금 공제:
  대학병원급 2만 원, 종합병원급 1.5만 원, 의원급 1만 원 공제

방법 2. 자기부담률 공제:
  4세대 실손 기준, 급여 20% 비급여 30% 공제

** 4세대 이전 실손의 경우
    보험사, 가입한 시기에 따라
    자기부담률이 다를 수 있습니다.

치료 목적으로 받은 진료비의 급여 또는
일부 비급여를 보험 청구했다면?
공제 금액을 제외한 나머지를
보험금으로 돌려받을 수 있는데요.
공제 금액 계산법인 자기부담률과 자기부담금 중
더 큰 금액을 공제한 나머지 금액을
보험금으로 받을 수 있습니다!

예를 들어 볼까요? 만약, 동네 병원에서
급여 항목에서 2만 원의 진료비가 나왔다면,

방법 1. 급여 항목 자기부담률 20% 공제
→ 4,000원
방법 2. 의원급 자기부담금 공제
→ 10,000원

둘 중 금액이 큰 자기부담금 1만원을 공제한
나머지 1만원을 보상받을 수 있다는 사실!

그렇다면, 제가 받은 진료비에서
급여, 비급여 항목을 어떻게 확인할 수 있나요?

급여와 비급여를 구분하는 방법은,
진료비 영수증을 확인해보세요!
병원 진료 후 원무과에서
진료비 영수증을 발급받으면
해당 영수증 속에 구분되어 표시된
급여, 비급여 비용을 확인하실 수 있답니다.

실손보험 청구를 위해 필요한 서류는?

기본적인 실손 청구 서류 5가지

1. 진료비 영수증
2. 진료비 세부내역서
3. 진단서
4. 약제비 영수증
5. 처방전

기본적인 실손 청구 서류는
크게 5가지가 있는데요.
모든 진료비 청구에 5가지 서류가
다 필요한 것은 아닙니다.
진료비에 따라 다르게 준비하시면 되는데요.
진료비가 10만 원 이하라면 진료비 영수증을,
10만 원 이상이라면 진료비 영수증과
진료비 세부내역서 또는 진단서를 챙겨주세요.
이때, 진료 후 약 처방을 받았다면?
약제비 영수증과 처방전을
함께 챙겨주시면 완료입니다!

실손청구보험의 청구기한은?

몇 년 전에 청구하지 못한 병원비가 있는데,
지금 청구해도 보험금을 받을 수 있는지 궁금해요!

실손 보험금을 청구할 수 있는
유효기간은 3년입니다.
진료일 기준으로 3년이 지난 병원비는
청구유효기간이 지났기 때문에
청구가 어렵다는 점 꼭 기억해주세요.


지금까지 실손 청구 방법에 대해 알아보았는데요.
앞으로 위 정보를 통해 실손 보험금을 청구하시고
보장을 잘 챙겨보시기 바랍니다!